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Grundsätzlich könnte man alle Mittel, die der Heilung einer Krankheit dienen, als Heilmittel bezeichnen.

Die Sozialgesetzgebung hat im Zusammenhang mit der gesetzlichen Krankenversicherung den Begriff der Heilmittel jedoch in einem speziellen Sinne verwendet und geprägt.

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben neben einem Anspruch auf ärztliche Behandlung u.a. auch Anspruch auf Arznei- und Verbandsmittel (§31 SGB V) und auf die Versorgung mit Heilmitteln (§32 SGB V).

Heilmittel sind in diesem Sinne Maßnahmen (Behandlungen), die durch einen Therapeuten persönlich erbracht werden und die einem der folgenden Therapiebereiche zuzuordnen sind:

  • Physikalische Therapie
  • Podologische Therapie
  • Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
  • Ergotherapie

In diesem Sinne sind Arzneimittel, im Gegensatz zur Umgangssprache, keine Heilmittel.

Heilmittelrichtlinien betreffen nur Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen. Da jedoch der Großteil der Bevölkerung in der Bundesrepublik bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert ist, betreffen Änderungen bei der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) immer den Großteil aller Krankenversicherten und den Großteil der Akteure im Gesundheitswesen (z.B. Ärzte).

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) hat als Solidargemeinschaft die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§1 SGB V).

Um dieses Ziel zu erreichen, können Versicherte Sach- und Dienstleistungen erhalten (§2 SGB V). Heilmittel zählen zu den Dienstleistungen.

Dienstleistungen, wie z.B. Heilmittel, werden von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in der Regel nicht selbst erbracht, sondern von Dienstleistern, die auch als Heilmittelerbringer bzw. Leistungserbringer bezeichnet werden.

Vertragsärzte der GKV können Heilmittel verordnen. Der Arzt bestimmt in diesem Fall, dass der Versicherte Heilmittel-Dienstleistungen auf Kosten seiner Krankenkasse erhalten kann. Das Verordnungsverhalten der Vertragsärzte bestimmt somit die Kosten der Krankenkassen.

Das Sozialgesetzbuch legt deshalb fest, dass GKV und Ärzte Richtlinien über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten erarbeiten (§92 SGB V).

Neben Richtlinien für die ärztliche Behandlung, die Verordnung von Arzneimitteln usw. sind u. a. auch Richtlinien über die Verordnung von Heilmitteln zu erstellen.

Diese Richtlinien wurden zum 1.7.2001 sehr umfassend überarbeitet.

Zum 1.7.2004 trat eine wiederum überarbeitete Fassung der Heilmittelrichtlinien in Kraft.

Die Heilmittelrichtlinie 2004 wurde im Bundesanzeiger Ausgabe 106a / 2004 veröffentlicht und finden Sie in unserem Downloadbereich.

Dieser regelt exakt, wie Vertragsärzte der gesetzlichen Krankenkassen Heilmittel für Versicherte verordnen können.

Heilmittel dürfen an Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung nur durch solche Dienstleister erbracht werden, die durch die GKV zugelassen sind (§124 SGB V). Die weiteren Beziehungen zwischen der GKV und den Leistungserbringern von Heilmitteln sind in §125 SGB V geregelt.

Dienstleister in diesem Sinne sind u.a.

  • Physiotherapeuten
  • Masseure
  • Stimm-, Sprech- und Sprachtherapeuten (Logopäden)
  • Ergotherapeuten

 

Die Kosten von Heilbehandlungen werden in der Bundesrepublik zum Großteil von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) getragen. Dies ist darin begründet, dass für den Großteil der Bevölkerung eine Pflicht zur Krankenversicherung bei einer gesetzlichen Krankenversicherung besteht (§5 SGB V).

Verschiedene Personenkreise sind jedoch von der Versicherungspflicht befreit. Neben den Beamten sind dies Personen, deren Einkommen über einer bestimmten Bemessungsgrenze liegt. Diese Personenkreise decken das Risiko von Heilungskosten in der Regel über eine private Krankenversicherung bzw. über die Beihilfe des Staates für Beamte.

Bestimmte Heilungskosten werden zudem von Unfall- und Rentenversicherungsträgern übernommen.

Die „Heilmittelrichtlinien“ bestimmen nur, welche Heilmittel in welchen Mengen von Vertragsärzten der GKV für Versicherte der GKV verordnet werden können.

Für Versicherte (Versicherungsfälle) anderer Kostenträger, z.B. der Berufsgenossenschaft kommen andere Regelungen zum Tragen.

Auch „Privatpatienten“ können bei Verordnungen durch einen Arzt selbst entscheiden, welche Heilmittel sie in welchen Mengen erhalten bzw. bezahlen wollen. Ggf. muss der Patient mit seiner privaten Krankenversicherung klären, welche Kosten für Heilmittel übernommen werden.


Das Verhältnis der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu den Leistungserbringern für Heilmittel ist entsprechend §125 SGB V durch Rahmenempfehlungen zwischen den Heilmittelerbringern und der GKV zu regeln.

Die Rahmenempfehlungen sind Grundlage der Vertragsverhandlungen auf Landesebene.

Diese Rahmenempfehlungen wurden zwischen den Berufsverbänden der Heilmittelerbringer und der GKV verhandelt.

In den Rahmenempfehlungen sollen insbesondere folgende Punkte geregelt werden:

1. Inhalt der einzelnen Heilmittel einschließlich Umfang und Häufigkeit ihrer Anwendungen im Regelfall sowie deren Regelbehandlungszeit,

2. Maßnahmen zur Qualitätssicherung, die die Qualität der Behandlung, der Versorgungsabläufe und der Behandlungsergebnisse umfassen,

3. Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des Heilmittelerbringers mit dem verordnenden Vertragsarzt,

4. Maßnahmen der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung und deren Prüfung und

5. Vorgaben für Vergütungsstrukturen.

Weitere Informationen der aktuellen Rahmenempfehlungen finden Sie in unserem Downloadbereich.


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